城乡居民医疗保险待遇政策

一、城乡居民门诊待遇政策

（一）门诊慢性病

门诊慢性病不设起付标准，统筹基金支付比例为60%。参保人员罹患多种慢性病的，每增加一个病种，统筹基金支付增加1000元，统筹基金每年最高支付限额为5000元。

（二）门诊特殊病特殊病

门诊特殊病起付标准1200元，门诊特殊病起付标准累加计算。统筹基金支付比例为70%。统筹基金最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

（三）协议期内国家谈判药品门诊待遇

符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照三级定点医疗机构起付标准1200元执行，且每种谈判药品每年须支付一次起付标准并累加计算。协议期内国家谈判药品支付比例按就诊医院住院支付比例执行。

（四）日间手术

日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额（含职工大额医疗费用补助）合并计算。

二、城乡居民医保住院待遇政策

（一）普通住院待遇政策

一个自然年度内，三级医疗机构住院起付标准1200元、起付标准不累计计算。三级医疗机构支付比例60％，统筹基金最高支付限额为15万元。

（二）住院分娩支付政策

参加城乡居民基本医疗保险，参保孕产妇在州市级及以上定点医疗机构住院分娩，实行单病种限额支付，顺产限额支付2400元，剖宫产限额支付3400元。

（三）重大疾病住院支付政策

22种重大疾病：儿童白血病、儿童先心病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症。

城乡居民重大疾病住院取消起付线、不设最高支付限额。三级医疗机构70%；终末期肾病、重性精神疾病2类重大疾病统筹基金支付比例90%。

三、城乡居民大病保险待遇政策

1、起付标准：一个自然年度内，城乡居民大病保险起付标准累计为6000元。

2、支付比例：实行累加分段计算，共分4段：大病保险起付标准至2万元（含），支付比例60%；2万元至4万元（含），支付比例70%；4万元至6万元（含），支付比例80%；6万元以上，支付比例90%。

3、最高支付限额：40万元。大病保险与城乡居民基本医疗保险叠加后的最高支付限额为55万元。

4、低保对象、特困人员和返贫致贫户等，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。

城镇职工医疗保险待遇政策

一、城镇职工医保门诊报销待遇

（一）门诊共济报销政策

在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算,政策范围内费用,三级定点医疗机构统筹基金起付标准90元。统筹基金三级定点医疗机构支付比例在职人员50%、退休人员55%。普通门诊政策范围内费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，超过6000元以上的政策范围内费用，统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行，且最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。

（二）门诊慢性病报销政策

门诊慢性病起付标准300元（年满70周岁以上减半）。统筹基金支付比例为80%，单一慢性病病种统筹基金支付限额为2000元，参保人员罹患多种慢性病，每增加一个病种，统筹基金支付增加1000元，统筹基金年度最高支付限额为5000元。

（三）门诊特殊病报销政策

门诊特殊病起付标准1200元（年满70周岁以上减半）。统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行（三级医疗机构在职人员80%、退休人员85%）。慢性肾功能衰竭和重性精神病（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）不设起付标准,统筹基金支付比例为90%。

（四）协议期内国家谈判药品门诊保障政策

符合条件的协议期内国家医保谈判药品费用，扣除先行自付费用后的政策范围内费用，统筹基金起付标准按照三级定点医疗机构住院起付标准执行，每种谈判药每年须支付一次且只支付一次统筹基金起付标准。统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行。

（五）日间手术

日间手术统筹基金起付标准按照就诊定点医疗机构住院起付标准减半执行，与住院起付标准分别计算；统筹基金支付比例按照就诊定点医疗机构住院支付比例执行；统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额（含职工大额医疗费用补助）合并计算。

二、城镇职工医保普通住院报销待遇

三级定点医疗机构普通住院起付标准1200元（70周岁以上（含70周岁）减半），起付标准累计计算。三级医疗机构统筹基金支付比例在职人员80%、退休人员85%。统筹基金最高支付限额为5万元。

三、城镇职工重大疾病住院支付政策

20种疾病的重大疾病为肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗死、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血。

参保职工疾病诊断为重大疾病的，职工大额医疗费用补助支付比例为90%；最高支付限额40万元。职工基本医疗保险统筹基金叠加职工大额医疗费用补助的最高支付限额为45万元。